الإسم الشخصي :

الإسم العائلي :

ولد(ت) في :

عام :

موافق ل :

سنة :

بـ :

جنسه(ها) :

جنسيته(ها) :

والده(ها) :

والدته(ها) :

بيان الوفاة المشار إليه في طرة الرسم : لا شيء